辅助生殖进医保是好事，但可能开错了药方
来源：倍可亲(backchina.com)“促生”纷纷进医保
今年以来，中国各地纷纷将辅助生殖纳入医保范围。据国家医保局披露，截至2024年6月1日，已有北京、广西、甘肃、内蒙、上海、浙江、江西、山东、青海、新疆等10个省份及新疆生产建设兵团进行了这样的操作。辅助生殖，一般口语中被笼统称为“试管婴儿”是指采用医疗辅助手段使不育夫妇妊娠的技术，包括人工授精和体外受精-胚胎移植及其衍生技术，其实施周期包含四个阶段：前期检查阶段，促排卵阶段，取卵、取精阶段，以及体外受精与培养、胚胎移植和移植后处理。《柳叶刀中国妇幼健康特邀重大报告》显示，2007年至2020年间，中国不孕不育发病率已从12%升至18%，其中20%左右不孕不育患者需要接受辅助生殖技术治疗。近年来中国辅助生殖技术发展迅速。2019年国家卫健委披露，每年辅助生殖治疗总周期数超过100万，出生婴儿数超30万，约占总出生人口3%。
然而辅助生殖技术项目成本高昂，动辄以万计。“做试管”一个周期的费用在2—5万元，第三代试管婴儿收费最高为5—8万元，成功率仅为40%左右，不少患者需要尝试2—3次甚至以上才能成功。随着加入不孕不育治疗的人群规模日渐扩大，将其纳入医保报销的呼声渐强。具体来看，各地纳入医保的政策内容接近，包括取卵术、胚胎培养、人工授精等项目，报销比例在50%—70%之间。其中北京覆盖范围最广，达到16个项目。
伴随进入医保，辅助生殖医疗服务价格同步调整。2023年6月，国家医保局印发《辅助生殖类医疗服务价格项目立项指南（试行）》，将原本碎片化的辅助生殖类项目分类整合为12项，如取卵术、胚胎培养、人工授精等。截至目前，已指导24个省份对照立项指南整合辅助生殖类项目，其中23个省份将定价方式由市场调节价改为政府指导价。实行政府指导价后，费用均有不同程度降低，平均降幅达20%。中部某省通过项目间比价、学科间比价及地域间比价等方式调价，“取卵术”价格从1500元下调至1000元，“胚胎移植”从1600元下调至1000元。多位业内人士预计，明确指引下，未来辅助生殖纳入医保将陆续扩围至全国，各地根据自身医保基金实力来决定报销项目和比例。
最先获益的当然是相关企业。“辅助生殖第一股”锦欣生殖在2023年业绩公告中披露，辅助生殖项目纳入医保后，就诊数量出现大幅上升，医院初诊量上升30%左右。其2023年实现营收27.89亿元，同比增长18.0%，辅助生殖服务实现营收13.36亿元。辅助生殖领域被各路资本视为极具成长性的医疗卫生行业未来热点。但实际上中国对辅助生殖领域的监管依然严格，到2022年，全国经批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构总共只有543家。
背景：想生的生不了
辅助生殖进医保的呼声，其背景是不孕不育人群的日益扩大。据世卫组织数据，全球约六分之一人群受到不孕不育的影响。而在中国，根据中国人口协会、国家卫健委2012年前后发布的数据，育龄夫妇的不孕不育率从90年代初的2.5%-3%近年来攀升至12%-15%左右，不孕不育者超过4000万，此后就没有官方权威数据公布了。据此推算，中国符合辅助生殖适应证的人数约为1000万左右，家庭数接近500万，但实际寻求辅助生殖的家庭远低于此数，表明很多人因为种种原因放弃寻求生育的机会，其中很重要的原因还是经济压力。
实际上，在我们这个时代，全球男女都普遍面临生育力下降问题。首先影响受孕几率的，是全球性的婚育年龄上升。根据育娲人口研究院的报告，从1990年至2020年，中国女性平均初婚年龄已经从22.9岁推迟至28.7岁，而平均初育年龄已经逼近30岁，越是发达的地区平均生育年龄越高。这意味着许多夫妻在生育了第一个孩子时可能就要面临难以受孕的问题，生完第一个孩子之后可能就会失去生育能力。有生殖学专家指出，随着生育年龄不断推迟，平均每个女性患者的获卵数在持续下降，其意味着卵巢功能降低，每次只能取到个位数的卵子，就连人工受孕“做试管”的难度和失败几率也都会大大增加。
据澎湃新闻采访上海市第一妇婴保健院生殖医学中心主任滕晓明称，近年环境污染的加剧导致了国内各种不孕不育症的高发、频发。中国的环境状况那是“有目共睹”，相当一部分环境内分泌干扰物通过某些途径，如污染水源、食物或经皮肤吸收进入肌体后，对人类的生殖障碍、发育异常、某些癌症及某些免疫系统、神经系统疾病都产生了影响。而且更要命的是，这种风险弥漫在每个中国人的身边，可谓防不胜防。这不，最近大家才知道，敢情我们吃了这么多年的食用油里都是混了煤油的啊。燃料油、煤制油等产品中可能含有铅、汞、镉等多种重金属，或是笨、多环芳烃等有机毒物，大家不知不觉吃了这么多年，很可能对于生殖系统功能造成了不可逆的影响，这仅仅是被揭露出来的冰山一角罢了。各种因素的环境污染直接导致男性无精症、少精症、弱精症病人明显增加，生精细胞严重损害，精子质量下降。中国男性与三四十年前相比，每毫升精液所含精子数量从1亿个左右降至目前的2000万到4000万个，而且越是现代化程度高的地区，男性的精子质量随之下降速度也越快。
此外生活方式的高压化也同时影响着那些想要宝宝的中国男女们。且不说很多女性因为职场环境中对于女性生育的不友好而选择延迟生育，直到错过最佳生育年龄，被迫成为既不容易怀孕又分娩困难的高龄产妇。中国职场在压榨人力方面却相当”男女平等“，“女人当男人用，男人当牲口用”成为常态，让许多女性在打拼中弄坏了身体。中国不孕不育的发病率在2015年之后的加速上涨，也很难说跟越来越普遍的996没有关系。无论是长期在密闭办公室里伏案工作，严重被打乱的作息，还是大量不得已的酒桌应酬、为了加班而摄入的大量咖啡和香烟、频繁出差的舟车劳顿，都可能造成内分泌紊乱，引发诸如男性精子数量和活性下降、女性输卵管不畅等引起不孕不育的病症。在后疫情的“大内卷时代”，工作中的竞争压力还叠加了对未来的不确定性，这更进一步放大了人们的焦虑，在这种情绪下准备生育下一代，其成功率不高也就在情理之中了。
能帮多大忙？
加大对辅助生殖的资助，包括将其纳入医保，在这个不孕不育成为全球“流行病”的时代，确实有其积极意义。未来能释放多少需求？据2019年国家卫健委披露，每年辅助生殖治疗总周期数超过100万，出生婴儿数超30万，约占总出生人口3%。然而动辄数万元的辅助生殖技术服务价格是患者治疗可及的一大障碍，辅助生殖的开销超过中国六成以上家庭的支付能力。经济学家任泽平的团队联合“辅助生殖第一股”锦欣生物的研究报告称，如果2030年辅助生殖渗透率分别提升至13.9%，2030年婴儿出生数会比辅助生殖保持当前渗透率的情况多出25.6万。这份报告称，如果辅助生殖费用进行80%财政补贴，到2030年婴儿出生人数会增加34.5万人，所需财政支出为1060.9亿元，摊在单个活产婴儿身上就是30.4万元。相比于这个婴儿健康长大后一辈子会为社会做出的贡献，特别是缴纳的税收，政府做这个投资在长期综合效益来看是非常值得的买卖。
但政策激励仅靠金钱补贴还远远不够。一方面，辅助生殖耗时冗长，女性每个月只有一次排卵机会，家庭投入时间和精力均以月甚至年为单位计算，遑论后续更为高企的孩子生育、抚养等成本。另一方面，国内辅助生殖普及率还不充分，医生和技术壁垒高，生殖中心的技术水平普遍不佳，特别是在一二线城市以外更为明显。生殖中心的数量和分布总体上集中于东部沿海和大城市，且基本都以公立医院为主，较少民间资本介入。这一现实表现了至少资本市场对于辅助生殖行业的前景总体上并没有很乐观。在今年各地纷纷将辅助生殖纳入医保之后，也只有具有先发优势且在行业技术储备、诊所分布等具有领导地位的锦欣生殖出现过明显的涨幅。
此外，虽然辅助生殖纳入医保有助于更多人公平地获得不孕症诊断和治疗，但生育治疗其实并非完全有效，甚至大多数时候效果并不明显。近70%的首次辅助生殖技术的诊疗周期结果以失败告终。特别是中国当下的生育主力是早就过了最佳生育年龄的70、80后那些忙着生二胎三胎的妈妈们，自身身体条件不佳的情况下，成功率更低。财新周刊报道，江西一对85后夫妻，为治疗不孕不育使用了从注射黄体酮到多次做试管的各种手段，折腾十年花费数十万元却依然不顺利，可以看成是一个典型案例。
治的不是要紧的病
我们上面所说的都主要是围绕着“想生不能生”的人群。但现在造成中国人口危机最主要的因素并不在这个群体。中国现在人口问题中间最大的症结其实是一胎生育率的快速崩塌。2013年中国宣布“夫妻单方面为独生子女便可生育二胎”，当时被视为计划生育政策调整的标志性事件，部分专家甚至乐观预言将出现一个新的生育高峰。但事实却是在2016年出现一个小反弹之后，生育率就一路跌进深渊，实现了出生人口十年减半这一个人类历史上的“突破性成就”。其根本原因在于，支撑人口增长的根基——首次生育水平的彻底崩塌。即使按照“身边统计学”观察一下我们每个人的亲友圈，也能感受到90后夫妇中“丁克”现象的普遍。90-95这个阶段的中国人，一方面是第一代没有大面积长时间的“贫困记忆”的一代，但也可以说是被高房价压迫最惨的一群人，他们掏空“六个钱包”给自己背上沉重负债之后，又面临职业前途的极大不确定性。既然上有老的问题已经是既成事实，那么就只好把“下有小”这个自己还能掌控的因素控制一下了。
当然参考日韩台等“老龄化先行”国家，生育危机更严重的问题是越来越多的人干脆连婚都不想结了——这几个国家比中国好的地方就在于，他们的已婚夫妇生育率还是比较能看的，全社会总体生育率被低迷的结婚率拉了后腿。中国的00后一代也开始进入大范围的“不婚时代”，人口结婚率近十年来的下降幅度比腰斩还要惨烈。在如此之短的时间里，让如此之多的人类放弃繁衍后代的基因本能，甚至放弃两性组建家庭的生物本能——简中互联网上最热门的话题就是两性对立——达成这一“成就”的领头人，说他是天降伟人实在一点都不为过。
