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常见精神心理疾病的诊断、鉴别诊断和治疗
——临床医生和心理咨询师手册
张道龙 许倩 赵然 刘春宇
(Substance-Related Disorders)
一. 物质滥用:12个月之内反复使用某种物质导致出现以下至少1项症状,但症状尚未达到物质依赖的诊断标准。
1. 主要角色的社会功能或职业功能出现障碍;
2. 致使原有的社交或人际关系问题加重;
3. 导致与物质滥用有关的法律问题;
4. 明知滥用物质会导致危险,但无法控制,即内省力、控制力出现障碍。
二. 物质依赖:
1. 症状表现:12个月之内反复使用某种物质导致出现以下至少3项症状。
1) 耐受性:必须明显增加剂量,才能达到同样的效果;或者使用同样剂量,不能达到原来的效果(表现为两者之一)。
2) 不使用物质的情况下会出现戒断症状,再次使用物质则戒断症状消失。
3) 在较长时间内使用较大剂量的物质。
4) 曾经努力尝试戒掉该物质,结果是失败的。
5) 花费大量时间才能寻找和获得该物质。
6) 对该物质的依赖导致社会功能、职业功能受损。
7) 明知该物质的反复使用会对躯体和心理造成伤害,但仍然使用。
2. 风险因素:常伴有焦虑症、精神分裂症状、人格障碍、抑郁症等。
3. 病因学:
1) 遗传因素
2) 环境因素
3) 焦虑症、抑郁症、躁狂抑郁症等疾病容易导致物质滥用。
4. 预后因素
1) 物质使用时间较长者,伴有其它精神系统症状(如焦虑)者,社会资源较匮乏者,预后较差。
2) 存在戒断的动力者,愿意参加治疗团体者,社会资源良好者,有其它缓解压力的替代途径者,预后较好。
三. 物质中毒:
1. 中毒反应是指物质作用于中枢神经系统所引起的反应。
2. 每种物质都有独特的中毒反应。
3. 这些症状反应并非由医学疾病或其他精神障碍所致。
四. 物质戒断
1. 由于停用某种长期使用的物质而产生的症状。
2. 此症状明显导致社会功能、职业功能受损。
3. 此症状反应并非由医学疾病或其他精神障碍所致。
4. 注意事项
1) 并非所有的物质都存在戒断症状。
2) 戒断症状与个体有关,并非所有的人都会产生戒断症状。
3) 所有的戒断症状都可以在使用物质或药物治疗后逆转。
4) 半衰期短、无活性代谢物的物质更易产生戒断症状。
五. 酒精成瘾
(一) 酒精中毒:
1. 症状表现:饮酒过程中或酒后出现如下症状1项以上。
1) 说话胡言乱语或含糊不清;
2) 协调性不良;
3) 眼震、眼颤;
4) 认知能力不良或记忆缺损;
5) 步态不稳、易摔跤,严重时可能由于摔倒造出脑血肿;
6) 昏迷、严重时甚至会出现呼吸暂停(寒冷天气尤其易出现);
2. 上述症状并非由其它医学疾病所致。
3. 特发性酒精中毒:个体由于体质特殊,饮酒量极少即可出现中毒症状。
(二) 酒精戒断
1. 症状表现:长期饮酒者停止饮酒后出现下列症状2项以上。
1) 震颤(常见于手、舌头、上眼睑等部位);
2) 恶心、呕吐;
3) 焦虑;
4) 心跳加快、血压升高、出汗;
5) 失眠;
6) 癫痫发作或癫痫持续状态(有致死性,10%的患者可能出现该症状);
7) 神志清醒的情况下,出现幻视幻听等精神系统症状;
8) 谵妄状态(Delirium Tremens,简称DTs):这是最危险的酒精戒断症状,有强烈的致死性,不到5%的患者可能出现该症状,表现为认知能力受损、神志不清,视幻觉、触幻觉、听幻觉(如看到空气中或身体上有许多虫子),心血管系统不稳定,强烈的暴力行为等症状。
2. 上述症状导致社会功能和职业功能受损。
3. 上述症状并非由其它医学疾病所致。
(三) 与酒精有关的疾病
1. 神经系统
1) 酒精性痴呆:出现认知障碍、脑萎缩、失语、失认、记忆障碍(痴呆的人都有记忆障碍,但有记忆障碍的人不全是痴呆)等症状,需要与血管性痴呆、老年性痴呆进行鉴别诊断,可使用乙酰胆碱酯酶抑制剂(如Aricept)进行药物治疗。
2) Wernicke脑病(Wernicke′s encephalopathy):是一种常见的由于硫胺素缺乏引起的中枢神经系统代谢性疾病,表现为神志不清、走路共济失调、眼震甚至眼肌瘫痪等症状,但此类症状可逆转。患者需每天补充硫胺素100毫克。
3) Korsakoff综合征:是一种由于硫胺素缺乏引起选择性认知功能障碍,主要表现为前瞻性遗忘、虚构等症状,可由脑病发展而来,此时症状已经不可逆,因此可以首先进行治疗,若治疗无效,则可确诊。需要注意鉴别虚构与撒谎的区别,前者是无意的,后者则是有意为之,通常患者家属会协助澄清信息。
2. 呼吸系统:肺病。
3. 口腔系统:牙周炎、喉癌等。
4. 消化系统:食管炎、食管静脉曲张、肝功能损伤(肝硬化、肝癌)等。
5. 血液系统:缺铁性贫血、血小板减少。
6. 心血管系统:心肌肥大、高血压、肾脏衰竭、胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺癌、脾脏增大等。
7. 内分泌系统:痛风、低血糖、男性睾丸萎缩、女性雌激素增加、性欲降低、月经紊乱等。
8. 精神系统:
1) 酒精成瘾伴发的其它精神系统疾病中,以躁狂抑郁症最为常见(约50%);
2) 人格障碍;
3) 抑郁症:约30%的患者伴发抑郁,且容易导致自杀。
4) 焦虑症:约40-50%的患者伴发焦虑。
5) 精神分裂症。
9. 成瘾:酒精成瘾还可能伴有其它成瘾问题,如吸烟、吸毒。
10. 孕期:孕妇饮酒可能造成胎儿酒精综合症,因此孕期不可饮酒。
(四) 评估问题(CAGE Questionnaire):下述4个问题中,如果2个问题的答案为阳性,则酒精滥用的可能性达到80%以上;如果4个问题的答案均为阳性,则可确诊为酒精滥用。
1. Cut down:是否曾有努力试图减少饮酒量、但失败了的经历?
2. Annoyed:是否因朋友或家人批评你喝酒,使你感到厌烦?
3. Guilt:你是否因喝酒而感到内疚?
4. Eye-opener:早上是否需要喝酒才能打起精神去上班?
(五) 治疗
1. 戒断症状药物治疗
1) 苯二氮卓类药物为首选,如劳拉西泮、安定(由于安定的半衰期较长,一般不用于老年患者)。
2) 若患者出现癫痫发作或癫痫持续状态的戒断症状,可使用丙戊酸钠、卡马西平等药物进行治疗或预防。
3) 若患者在神志清醒的情况下出现幻视幻听等精神系统症状,可给予小剂量的抗精神分裂药物进行治疗。
4) 若患者出现谵妄状态,可使用苯二氮卓类药物和抗精神分裂药物进行强化治疗,同时补充维生素和体液。
2. 补充维生素:所有物质滥用患者都需补充维生素来保护大脑,较常使用的维生素是硫胺素和叶酸,两者都无需处方,患者可自行至药店购买。
1) 硫胺素(Thiamine):可以防止脑出血,每天补充100毫克。
2) 叶酸(Folic acid):可以保护神经系统,每天补充1毫克。叶酸在正常食物中的含量较低,需要额外补充,对孕妇尤其重要。
3. 心理咨询
1) 饮酒原因:了解咨客饮酒的具体原因,从而为咨客设计个性化的咨询方案。
A. 为了获得兴奋感;
B. 为了排解孤独和寂寞(女性居多);
C. 为了治疗抑郁(女性居多);
D. 为了治疗焦虑(女性居多);
E. 为了治疗失眠;
F. 为了缓解慢性疼痛;
G. 为了戒毒,从吸毒转为喝酒。
2) 咨询目标:在EAP环境下,帮助酒精成瘾者完全戒酒非常困难,但可以通过咨询使酒精的危害减少到比较安全的程度。
3) 咨询方法:CBT为首选,团体咨询、支持疗法、家庭治疗亦可。
(六) 注意事项
1. 神经生物学机理:酒精可以增加脑内神经递质多巴胺的释放,使人感觉兴奋。酒精还能使γ氨基丁酸系统活性增强,使人焦虑降低。酒精代谢与人体内的乙醇脱氢酶(ADH)有关。
2. 行为学认为喝酒是习得的,心理学认为喝酒是为了自我治疗,还有人认为喝酒与社会环境有关,美国的大学生群体和军队中喝酒的人数最多。
3. 在美国就诊于内科的患者中,约20%的患者有酒精成瘾问题。
4. 在美国酒精成瘾存在种族差异,黑人饮酒多于白人。
5. 酒精成瘾有显著的遗传性,需要了解患者的家族史。
六. 尼古丁成瘾:尼古丁从肺部到达大脑只需要10秒钟左右,其成瘾的速度快于酒精,因而也较难治疗。
1. 尼古丁的作用:临床上可以使焦虑降低、抑郁减少、认知改变,其作用机理如下。
1) 帮助大脑释放多巴胺,给人带来兴奋、快乐的感觉。
2) 帮助释放体内的肾上腺素,导致人体血压上升、呼吸变快、心跳加速、精神振奋,使人处于应激状态。
3) 能够抑制胰岛素的释放,使人体血糖升高,从而给人带来愉悦感。
2. 尼古丁戒断症状
1) 焦虑
2) 易激惹
3) 抑郁
4) 头疼
5) 易疲劳
6) 体重增加
7) 失眠
8) 注意难以集中
3. 治疗
1) 药物治疗:第一,AtypANs(非典型性抗抑郁药)可代替尼古丁帮助释放多巴胺,并且无成瘾性,如Zyban。第二,Chantix可作用于大脑的尼古丁受体,以帮助烟民克服吸烟冲动,并且无成瘾性。第三,还可借助尼古丁膏药作用于皮肤吸收来戒烟,尼古丁膏药虽有成瘾性,但其危害远远小于吸烟。
2) 心理咨询:戒烟不能单纯依靠药物治疗,还需配合进行心理咨询。CBT、团体咨询通常较为有效,而一般不会采用家庭咨询。