常见精神心理疾病的诊断、鉴别诊断和治疗:与物质有关的精神障碍

作者:咨询师  于 2011-7-9 21:37 发表于 最热闹的华人社交网络--贝壳村

通用分类:流水日记

常见精神心理疾病的诊断、鉴别诊断和治疗

——临床医生和心理咨询师手册

张道龙 许倩 赵然 刘春宇

 

【第四章】与物质有关的精神障碍

Substance-Related Disorders

一. 物质滥用:12个月之内反复使用某种物质导致出现以下至少1项症状,但症状尚未达到物质依赖的诊断标准。

1.  主要角色的社会功能或职业功能出现障碍;

2.  致使原有的社交或人际关系问题加重;

3.  导致与物质滥用有关的法律问题;

4.  明知滥用物质会导致危险,但无法控制,即内省力、控制力出现障碍。

 

二. 物质依赖:

1.  症状表现:12个月之内反复使用某种物质导致出现以下至少3项症状。

1)  耐受性:必须明显增加剂量,才能达到同样的效果;或者使用同样剂量,不能达到原来的效果(表现为两者之一)。

2)  不使用物质的情况下会出现戒断症状,再次使用物质则戒断症状消失。

3)  在较长时间内使用较大剂量的物质。

4)  曾经努力尝试戒掉该物质,结果是失败的。

5)  花费大量时间才能寻找和获得该物质。

6)  对该物质的依赖导致社会功能、职业功能受损。

7)  明知该物质的反复使用会对躯体和心理造成伤害,但仍然使用。  

2.  风险因素:常伴有焦虑症、精神分裂症状、人格障碍、抑郁症等。

3.  病因学:

1)  遗传因素

2)  环境因素

3)  焦虑症、抑郁症、躁狂抑郁症等疾病容易导致物质滥用。

4.  预后因素

1)  物质使用时间较长者,伴有其它精神系统症状(如焦虑)者,社会资源较匮乏者,预后较差

2)  存在戒断的动力者,愿意参加治疗团体者,社会资源良好者,有其它缓解压力的替代途径者,预后较好

 

三. 物质中毒:

1.  中毒反应是指物质作用于中枢神经系统所引起的反应。

2.  每种物质都有独特的中毒反应。

3.  这些症状反应并非由医学疾病或其他精神障碍所致。

 

四. 物质戒断

1.  由于停用某种长期使用的物质而产生的症状。

2.  此症状明显导致社会功能、职业功能受损。

3.  此症状反应并非由医学疾病或其他精神障碍所致。

4.  注意事项

1)  并非所有的物质都存在戒断症状。

2)  戒断症状与个体有关,并非所有的人都会产生戒断症状。

3)  所有的戒断症状都可以在使用物质或药物治疗后逆转。

4)  半衰期短、无活性代谢物的物质更易产生戒断症状。

 

五. 酒精成瘾

(一)   酒精中毒:

1.  症状表现:饮酒过程中或酒后出现如下症状1项以上。

1)  说话胡言乱语或含糊不清;

2)  协调性不良;

3)  眼震、眼颤;

4)  认知能力不良或记忆缺损;

5)  步态不稳、易摔跤,严重时可能由于摔倒造出脑肿;

6)  昏迷、严重时甚至会出现呼吸暂停(寒冷天气尤其易出现);

2.  上述症状并非由其它医学疾病所致。

3.  特发性酒精中毒:个体由于体质特殊,饮酒量极少即可出现中毒症状。

 

(二)   酒精戒断

1.  症状表现:长期饮酒者停止饮酒后出现下列症状2项以上。

1)  震颤(常见于手、舌头、上眼睑等部位);

2)  恶心、呕吐;

3)  焦虑;

4)  心跳加快、血压升高、出汗;

5)  失眠;

6)  癫痫发作或癫痫持续状态(有致死性,10%的患者可能出现该症状);

7)  神志清醒的情况下,出现幻视幻听等精神系统症状;

8)  谵妄状态Delirium Tremens,简称DTs:这是最危险的酒精戒断症状,有强烈的致死性,不到5%的患者可能出现该症状,表现为认知能力受损、神志不清,视幻觉、触幻觉、听幻觉(如看到空气中或身体上有许多虫子),心血管系统不稳定,强烈的暴力行为等症状。

2.  上述症状导致社会功能和职业功能受损。

3.  上述症状并非由其它医学疾病所致。

 

(三)   与酒精有关的疾病

1.  神经系统

1)  酒精性痴呆:出现认知障碍、脑萎缩、失语、失认、记忆障碍(痴呆的人都有记忆障碍,但有记忆障碍的人不全是痴呆)等症状,需要与血管性痴呆、老年性痴呆进行鉴别诊断,可使用乙酰胆碱酯酶抑制剂(如Aricept)进行药物治疗。

2)  Wernicke脑病Wernicke′s encephalopathy:是一种常见的由于硫胺素缺乏引起的中枢神经系统代谢性疾病,表现为神志不清、走路共济失调、眼震甚至眼肌瘫痪等症状,但此类症状可逆转。患者需每天补充硫胺素100毫克。

3)  Korsakoff综合征是一种由于硫胺素缺乏引起选择性认知功能障碍,主要表现为前瞻性遗忘、虚构等症状,可由脑病发展而来,此时症状已经不可逆,因此可以首先进行治疗,若治疗无效,则可确诊。需要注意鉴别虚构与撒谎的区别,前者是无意的,后者则是有意为之,通常患者家属会协助澄清信息。

2.  呼吸系统:肺病。

3.  口腔系统:牙周炎、喉癌等。

4.  消化系统:食管炎、食管静脉曲张、肝功能损伤(肝硬化、肝癌)等。

5.  血液系统:缺铁性贫血、血小板减少。

6.  心血管系统:心肌肥大、高血压、肾脏衰竭、胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺癌、脾脏增大等。

7.  内分泌系统:痛风、低血糖、男性睾丸萎缩、女性雌激素增加、性欲降低、月经紊乱等。

8.  精神系统:

1)  酒精成瘾伴发的其它精神系统疾病中,以躁狂抑郁症最为常见(约50%);

2)  人格障碍;

3)  抑郁症:约30%的患者伴发抑郁,且容易导致自杀。

4)  焦虑症:约40-50%的患者伴发焦虑。

5)  精神分裂症。

9.  成瘾:酒精成瘾还可能伴有其它成瘾问题,如吸烟、吸毒。

10. 孕期:孕妇饮酒可能造成胎儿酒精综合症,因此孕期不可饮酒。

 

(四)   评估问题(CAGE Questionnaire:下述4个问题中,如果2个问题的答案为阳性,则酒精滥用的可能性达到80%以上;如果4个问题的答案均为阳性,则可确诊为酒精滥用。

1.  Cut down是否曾有努力试图减少饮酒量、但失败了的经历?

2.  Annoyed是否因朋友或家人批评你喝酒,使你感到厌烦?

3.  Guilt你是否因喝酒而感到内疚?

4.  Eye-opener早上是否需要喝酒才能打起精神去上班?

 

(五)   治疗

1.  戒断症状药物治疗

1)  苯二氮卓类药物为首选,如劳拉西泮、安定(由于安定的半衰期较长,一般不用于老年患者)。

2)  若患者出现癫痫发作或癫痫持续状态的戒断症状,可使用丙戊酸钠、卡马西平等药物进行治疗或预防。

3)  若患者在神志清醒的情况下出现幻视幻听等精神系统症状,可给予小剂量的抗精神分裂药物进行治疗。

4)  若患者出现谵妄状态,可使用苯二氮卓类药物和抗精神分裂药物进行强化治疗,同时补充维生素和体液。

2.  补充维生素:所有物质滥用患者都需补充维生素来保护大脑,较常使用的维生素是硫胺素和叶酸,两者都无需处方,患者可自行至药店购买。

1)  硫胺素Thiamine可以防止脑出血,每天补充100毫克。

2)  叶酸Folic acid可以保护神经系统,每天补充1毫克。叶酸在正常食物中的含量较低,需要额外补充,对孕妇尤其重要。

3.  心理咨询

1)  饮酒原因:了解咨客饮酒的具体原因,从而为咨客设计个性化的咨询方案。

A.   为了获得兴奋感;

B.   为了排解孤独和寂寞(女性居多);

C.   为了治疗抑郁(女性居多);

D.   为了治疗焦虑(女性居多);

E.   为了治疗失眠;

F.   为了缓解慢性疼痛;

G.   为了戒毒,从吸毒转为喝酒。

2)  咨询目标:EAP环境下,帮助酒精成瘾者完全戒酒非常困难,但可以通过咨询使酒精的危害减少到比较安全的程度。

3)  咨询方法:CBT为首选,团体咨询、支持疗法、家庭治疗亦可。

 

(六)   注意事项

1.  神经生物学机理:酒精可以增加脑内神经递质多巴胺的释放,使人感觉兴奋。酒精还能使γ氨基丁酸系统活性增强,使人焦虑降低。酒精代谢与人体内的乙醇脱氢酶(ADH)有关。

2.  行为学认为喝酒是习得的,心理学认为喝酒是为了自我治疗,还有人认为喝酒与社会环境有关,美国的大学生群体和军队中喝酒的人数最多。

3.  在美国就诊于内科的患者中,约20%的患者有酒精成瘾问题。

4.  在美国酒精成瘾存在种族差异,黑人饮酒多于白人。

5.  酒精成瘾有显著的遗传性,需要了解患者的家族史。

 

 

六. 尼古丁成瘾:尼古丁从肺部到达大脑只需要10秒钟左右,其成瘾的速度快于酒精,因而也较难治疗。

1.  尼古丁的作用:临床上可以使焦虑降低、抑郁减少、认知改变,其作用机理如下。

1)  帮助大脑释放多巴胺,给人带来兴奋、快乐的感觉。

2)  帮助释放体内的肾上腺素,导致人体血压上升、呼吸变快、心跳加速、精神振奋,使人处于应激状态。

3)  能够抑制胰岛素的释放,使人体血糖升高,从而给人带来愉悦感。

2.  尼古丁戒断症状

1)  焦虑

2)  易激惹

3)  抑郁

4)  头疼

5)  易疲劳

6)  体重增加

7)  失眠

8)  注意难以集中

3.  治疗

1)  药物治疗:第一,AtypANs(非典型性抗抑郁药)可代替尼古丁帮助释放多巴胺,并且无成瘾性,Zyban。第二,Chantix可作用于大脑的尼古丁受体,以帮助烟民克服吸烟冲动,并且无成瘾性。第三,还可借助尼古丁膏药作用于皮肤吸收来戒烟,尼古丁膏药虽有成瘾性,但其危害远远小于吸烟。

2)  心理咨询:戒烟不能单纯依靠药物治疗,还需配合进行心理咨询。CBT、团体咨询通常较为有效,而一般不会采用家庭咨询。


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