PSA筛查和前列腺癌

PSA筛查和前列腺癌

前列腺癌是美国男性最为常见的癌症. 血清前列腺特异抗原(PSA)水平是早期临床诊断前列腺癌的主要筛查指标。上世纪80年代末, 有专家大力推广PSA筛查, 他们认为筛检能够早日查出前列腺癌, 降低前列腺癌死亡率, 提高生活质量, 肯定利大于弊.  一时美国男性纷纷踊跃参加PSA筛查.  但是, 不久就有人质疑PSA筛查可能会造成过度诊断和过度治疗，增加被检者的心理和财务负担, 估计弊大于利.  欧洲也有类似的争论.

于是, 为了检验PSA的真实效果,本世纪初美国进行了一个有10个大学医学中心参加的临床研究，76,693名55到74岁的男性被随机分配到接受年度PSA筛查的干预组（38,343名受试者）或只作常规检查的对照组（38,350名受试者）。

 经过7年随访, 2009年研究人员发表论文称，他们发现这些男性死于前列腺癌的概率都非常低，干预组为50例， 对照组为44例，干预组多了13%. 但是这个数据差别没有统计学的意义, 只能说PSA筛查有劳无功, 不能降低前列腺癌的死亡率。后续研究显示, 即使随访15年后, 也未见年度PSA筛查能够降低前列腺癌的死亡率。

 与此同时, 欧洲也进行了类似的前列腺癌筛查随机研究(ERSPC), 他们对16万名50到74岁的人进行了9年随访, 发现死于前列腺癌的概率也很低, 但是, 他们分析出PSA筛查可在干预组中降低20%前列腺癌的死亡率。尽管要预防1例前列腺癌死亡，需要诊断出48例前列腺癌。

 而一篇2013年汇总包括上述美国欧洲等5个随机对照试验的分析发现，ERSPC研究是唯一一个发现筛查可以降低前列腺癌死亡率的研究。汇总而言，尽管筛查组的前列腺癌诊出率高出30%，但是组间死于前列腺癌的风险没有统计学意义的差别。

 2018年，英国科学家发表了一个更大的临床试验的结果，这是英国也是整个医学界检验 PSA 筛查前列腺癌效果所作的规模最大的研究. 研究人员对41万名50岁至69岁英国男性参与者在试验开始时进行了随机分组, 其中近19万人分到干预组接受PSA检测，而近22万人分到对照组未接受PSA检测。

 结果显示，在最初的18个月内, 组间被诊断为前列腺癌的差异接近5倍：干预组为10.42次/每1000人年，而对照组仅为2.18次/每1000人年. 在随后的几年中，差距逐渐减小. 中位随访10年后，在干预组中有4.3%确诊为患有前列腺癌，而对照组为3.6%。但是干预组主要是比对照组多检出那些恶性程度比较低(前列腺癌 Gleason 分级<7) 的前列腺癌: 1.7% v 1.1%. 值得注意的是，两组中死于前列腺癌的男性比例为0.30% 对0.31%,  这个数据差别没有统计学的意义。该研究表示PSA筛查不能降低前列腺癌的死亡率。

 因为对PSA筛查的意义存在着争议，几乎所有美国的专业学会指南例如  American College of Physicians （ACP，美国医师协会)，American Cancer Society （ACS，美国癌症学会)，American Urological Association（AUA，美国泌尿科协会)等, 一致推荐应根据患者的个人偏好和价值观知情选择筛查.  

 PSA是一种前列腺上皮细胞产生的糖蛋白。目前认为，前列腺癌患者PSA的生成会增多，同时癌细胞可破坏前列腺腺腔和毛细血管间的组织屏障，从而增加了血清中的PSA浓度。但是，在很多良性前列腺疾病中特别是良性前列腺增生和前列腺炎等, PSA也会升高. 这减少了PSA的特异性。

 从病理尸检的角度来看，PSA的敏感性也不高。现在临床上包括PSA和病理活检在内的16般武艺全部用上，估算出美国男性罹患前列腺癌的终生风险为16%。 但是大多数前列腺癌患者生前是没有症状和未被诊断的. 有人分析和计算了6,024名男尸生前未被诊断的前列腺癌的患病率。结果发现40-49岁者中大约为30%, 而70岁以上者接近50%. 然而这些癌变包膜清楚, 没有对患者身体功能造成影响.

 经病理活检确诊为前列腺癌后, 现在的主要治疗方法包括观察等待, 手术治疗, 放射治疗,化学治疗, 荷尔蒙治疗, 或以上几种疗法合并运用。哪种疗法较适合，要看肿瘤侵犯的范围, 癌细胞恶性程度等由医生和患者通盘考虑和作出选择.

但是, PSA浓度的变化在监视前列腺癌患者的病情变化是重要的. 主动监察是处理低风险前列腺癌的最常推荐的方法. 患者每六个月进行一次PSA测试和一次直肠指检。如果PSA水平明显升高，或者通过直肠检查发现了新的扩大，医生可能会建议进行前列腺穿刺活检作病理检查，以查看癌症是否变得更具侵略性。

 过去, 大多数前列腺癌患者确诊后会选择做手术治疗. 随着医学研究的进展, 按照今年发表在美国医学协会期刊(JAMA)的一篇文章,  现在患者选择最多的是主动监察和等待，特别是那些被诊断为低风险前列腺癌的患者。当然，高风险者还是手术治疗为主。

 最新数据显示, 美国前列腺癌患者的5年生存率越来越高, 已经高达98%. 那些低风险患者的就更高了. 他们即使不治疗也能享受比较高的生活质量和存活相当长的时间. 还可避免前列腺癌手术治疗有时产生的严重后遗症例如性功能障碍和排尿问题等. 但是, 也要随时警惕转化为高风险.

 可见, 如果能够找到一种无创性的方法, 特异性地区别出那些前列腺癌会发展快速，和那些会发展缓慢, 将会大大造福于人类.  

主要参考资料

Andriole G. et al. Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial, N Engl J Med 2009; 360:1310-1319

Pinsky PF, et al. Extended mortality results for prostate cancer screening in the PLCO trial with median follow-up of 15 years. Cancer 2017; 123:592.

Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360:1320

lic D, et al. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013.

Bell KJ, et al. Prevalence of incidental prostate cancer: A systematic review of autopsy studies. Int J Cancer 2015; 137:1749.

Martin RM et al. Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial。JAMA. 2018;319(9):883-895.

Hoffman RM et al, Screening for prostate cancer https://www.uptodate.com/contents/screening-for-prostate-cancer 2019

Mahal BA et al. Use of Active Surveillance or Watchful Waiting for Low-Risk Prostate Cancer and Management Trends Across Risk Groups in the United States, 2010-2015. JAMA. 2019;321(7):704-706.