武汉新冠状病毒之我见（1）－政府报告读后感

业内人士谈谈武汉新冠状病毒疫情

美国老地雷

（1/28/2020）

本人一贯不喜欢在工作之余写跟自己的工作有关的文章，但是最近武汉新冠状病毒导致的非典型性肺炎疫情成为日常生活的buzz word。今天以我在美国基层从事17年传染病流行病（Infectious Disease Epidemiology）工作者的身份来谈谈我自己对这场疫情的看法。好在我九个月前选择了提早退休，不然现在还真没功夫。下面的发言仅代表我自己，大家有啥纠结的事儿还是找当地的卫生部门。关于这个新病毒的一些普通常识我相信最近大家看得太多了，我不多说了。我试着从专业的角度来带点实惠的知识分享给大家，以便于朋友们在疫情面前沉着应对理性分析。

昨夜，按例把中国CDC和美国CDC的最新进展浏览了一遍恰好读到了中国CDC1/27发表的题为“2019新型冠状病毒态势进展和风险评估报告”（下面简称风险评估）”。说实话，我本人最关心的一些问题在这报告里找到了官方的答案。比如疫情的Timeline，疑似病例和确诊病例的定义是什么？有过几个版本？病死率究竟多少？有多少密切接触者在接受医学观察？中国会调动基层组织来进一步控制疫情吗等等？下面谈谈感想。

1.     我的解读《关于风险评估中的事件的进展》

疫情开始，很多人在自媒体上责怪政府说第一例病例12/8就发病了，为啥武汉到月底才公布，这是故意隐瞒病情啥的。我不想妄评隐瞒这一说法。不过我当时脑子里过了一遍，在家还跟我老公说过，如果第一例是12/8才发病，到12月底公布暴发似乎没有太多的不妥，因为不是每个人生病了立即去看病，医生也不是看到每例特殊的病例就会向疾控部门报告，即使报告了，疾控部门也不会为了一例去进行流行病学调查。一个疾病暴发花2-3周确认也没啥不正常的。一般启动不明原因的特殊传染病的流行病学调查的需要有>=2例并有流行病学的关联。当然一些已知的甲级传染病即使只有一例那也属于突发性公共卫生事件必须立即调查。这篇报告里列出的主要事件发展过程先供大家参考（红色部分是我个人的看法）。

12/29: 湖北和武汉卫生部门接到医院的报告，有4名聚集性不明原因肺炎。（也许这个时间点可以再提前一点。如果医生在看到第二例时已经知道2例全部和海鲜市场有关，那时候就应该报告，但是有4例报告也属于正常。我好奇的是，这样的风险评估报告居然没有包括这四例的就诊日期，如果是我，我会写上。不好意思哦，我一个小小的前美国公务员评论一个国家级的风险评估报告也许不妥。但作为流行病学工作者，俗称disease detectives, 时间点真是重要证据。从不同的日期来评估不同人的行为及时性，即Timeliness. 就诊日期评估的是病人就医的行为，报告日期评估医生的上报特殊病例意识行为，early detection靠的是一线医生的astuteness，流调日期评估公卫人员行为的及时性。）

12/30: 流行病学调查开始。（这里不知道报告的时间点，如果疾控部门在收到医院报告后花几个小时准备组织一下调查内容和工具如病例表格，密切接触人员追踪和观察表格等实属正常。）

12/31: 中国CDC的介入。武汉向社会发布信息。（我觉得这里没耽误，很正常）。

1/1: 海鲜市场关闭。（这个时间点也属于正常）

1/3: 海鲜市场环境采样。中国通知了世界卫生组织。（从29日当地卫生部门得到通知到第五天通知了世界卫生组织，我觉得行动很迅速了，获得WHO的赞扬理所应当的。此处鲜花掌声送给中国同仁。）

1/8: 确定了病原体2019新型冠状病毒（2019-nCoV）（我这里不知道实验室何时收到人体样本的，假设人体样本是12/30 在流调时开始采集的，12/31 或1/1收到样本，1/8确定病原体而且还命名了一个新型病毒，同志们，这效率高啊！我为中国的同仁们骄傲！你们棒棒哒！）

1/10: 完成病毒基因排序并和国际组织分享。（我能说的，A fabulous job done!）

1/23: 武汉封城。(那天从一个同学那里得到此消息很吃惊，天哪，这是一个什么样的举动啊？那时我想起了前不久流行的短片名为“厉害了，我的国！“。这是厉害国的举动。我们在美国调查疾病暴发，有时候需要让学校停课2天，都是大事，牵涉到很多。1100万人口城市实行封城？估计前无古人后无来者。可是美国和中国国情确实存在很大不同，人口密度高，公共交通发达，流动性大。我不敢妄评，以后一定有专家会对封城的Cost Effectiveness作出研究。其他省的“封城”举动有必要吗？当然各级政府能把老百姓的健康当做头等大事值得庆贺，但是一味的不顾科学数据进行不必要的封城那也许是over react (反应过度)。（别砸我！！！，实话实说！）。不过各地的情况我不知道，不敢妄评也。

2.    我的解读《关于1/27的风险评估－看病例计数的重点》

截止1/26 24:00，这是中国CDC发表的疫情数据：

            Affected provinces: 30

            总确诊病例数（Confirmed cases）: 2744

            总疑似病例数（Probable cases）: 5794

            从病例数：Total 8538

            总密切接触者进行医学观察中Contacts being monitored: 30453

            病例：密切接触者比例Case contact ratio: 3.6 （30453/8538）

疫情暴发以来，很多人说政府隐瞒疫情，实际病例数远远高于报表的数字。说实话，不管哪种传染病在哪个国家，实际发病数一定是高于报表数的。因为不是所有得病的去看病，不是所有看病的都会做实验室检查，也不是所有患病的都需要实验室检查。报表上的数字大多是实际患病的冰山一角。举例说明，沙门氏菌导致的肠炎实际上发病数是报表数字的20倍。读这些数据时候，要看一个重点，这个重点就是确诊病例和疑似病例的定义。我们不能把苹果和橙子相比。Case definition（病例定义）是各级部门进行病例统计的Bible.昨天从刚发表的评估报告中，得知从1/15到1/26日总共有四个版本的定义，分别在1/15，1/18，1/22，1/26发表或修改。这个定义一直在变，所以疫情的数字也一直在变。对！数据的高低除了疾病本身外还有一个极大的影响因素就是Case definition. 那么这样频繁变动算不算正常。正常！这不是说话不作数，而是在疾病暴发调查中必备的一个step.尤其是对一个新的病毒新的疾病。但是有一点我不明白，12/31中国CDC介入，武汉公布疫情，1/15才确定第一版病例定义实在是太拖了，我不知道是什么原因导致这样的拖沓？这太不正常了。美国的第一版定义发表在1/17。这个定义公布在官网可以查到，美国所有的上上下下的卫生部门按照这个标准去报告和调查。还有一个我注意到的1/15的确诊病例定义非常严格，是一定在基因排序后跟首例冠状病毒基因排序相似才算确诊病例。一个定义制定的标准松紧直接关系到数据的统计。一般来说，开始的定义Working case definition从“松，低标准”开始，然后随着掌握的信息越多，Case definition会变得越来越“紧”。所以一开始的确诊病例数严重低估了实际数，这应该也是一个关键因素之一。好在这个版本也只持续了三天。也许跟当时实验室检测手段没能及时跟上是有关的。

截止1/27 24:00，这是中国CDC发表的疫情数据：

            总确诊病例数（Confirmed cases）: 4535

            总疑似病例数（Probable cases）: 6973

            从病例数：Total 11508

            死亡数：106 

            病死率2.3% （105/4535）

3.    我的解读《关于风险评估中的重要讯息》

11页长的报告，我把下面几个对疫情防控有关的重点拎出来供大家参考。

1）        疾病暴发的源头：武汉海鲜市场。1月上旬中国完成对人体样本分离出的新冠状病毒的基因排序，1月22日对海鲜市场的病毒基因排序完成。两者相似度的最后数据我还没看到。

2）        传染途径：飞沫和接触传播。所以戴口罩和洗手是同样的重要。

3）        易感人群：所有人（目前）中壮年居多。

4）        严重程度：17%患者会得肺炎。病死率小于3%。

5）        传染性：初步数据表明R0（发音R naught）是2-3. 什么意思？就是第一代病例随机进入一群完全易感并毫无预防措施的人群中会导致2-3个第二代病例。这相当于季节性流感的传染性（1.5-3），低于SARS（2-5），高于埃博拉（1-2）。但前两天由中国同仁发表的二篇学术文章中得出的结论R0会在3-5之间。现在还是初级阶段，以后还会有更精确的数字。我更关注从海外病例中得出的数据。以后会有的。

6）        阴性感染者（无症状但携带病毒者）确实存在，但没有足够的数据表明潜伏期有传染性。下面这张专业的图来说明一下几个关键时期。

红色代表潜伏期（从获得微生物到发病期间, incubation period）

粉色代表发病期 （从发病开始到恢复或者死亡，Duration of illness）

彩色格子代表传染期（不管有否生病都传染给别人，infectious period）

根据目前中国CDC的官方报道和美国CDC 1/27 新闻发布会一致认为武汉病毒只有发病后才具有传染性。放到这张图来看，就是彩色格子的起点往后挪，跟粉红的起点一致！这一点异常重要，不然CDC在机场的防御措施就不是今天这样的措施了。这张图还能讲很多，但今天就先说这些。

7）        中国下一步会调动民间组织来控制这场疫情，靠基层，居委会，小区等。这也是2003年SARS成功的关键。也是美国在这方面欠缺的地方。国情不同方法不同啊。实际上作为在美国基层的流行病工作者也有羡慕中国同仁的地方。SARS之后，中国用三个月时间设计了紧急疫情报告系统，全国上下几万所医院可以应用这同一个系统上报疫情，这样的速度和效率让全世界疾控工作人员看呆了。涉及到科学外的东西咱先暂时搁一搁。

4.    美国基层疾控部门现在究竟怎么做的？

大家都知道CDC已经在全美20个机场的隔离站对从中国来的旅客进行Screening和education.更重要的是让旅客知道一旦发生疾病该怎么做？截止1/27，全美国26个州报告了110例疑似病人（Patients under investigation, 简称PUI）。PUI的定义见这里https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/clinical-criteria.html。CDC目前的对策基于只有出现症状后才具有传播性的准则来进行一切防控措施的。110 PUI中，5例确诊，32人阴性，73人待定（检测待定）。所以目前在PUI的人群中的阳性率是13.5% （5/37）。目前在美国没有人到人的传播证据，这5例全部跟武汉相关。这不是有些微信中传播的这种病毒已经在美国26个州扩散，不是的，至今的5例全是输入性病例，意味着在境外感染的。

再看看报告第一例的华盛顿州在做些什么？截止1/27 3PM（美西时间），华盛顿州有1例确诊，8人还在调查中，63个密切接触者在被监测中。那么你要问，是不是这63个全部被隔离了？不能外出了？只许呆在家里了？像中国那样？不是的。下面这个表格是华盛顿州对接触者的风险做了评估分类和相应的控制措施。当然这些是目前的措施。但这些表格上的措施对我来说并不陌生，因为2014-2015年应对埃博拉我们就是这样做的。我们地区没有一个病例，但我们默默地做了一年多的主动监测(Active surveillance)直到西非的疫情消失我们才松口气。有兴趣的可以看看这个表格，https://www.doh.wa.gov/Portals/1/Documents/1600/ContactRiskCategories2019-nCoV.pdf你就不会那么慌张了。

这些应对措施就是基于科学事实（出现症状才具有传染性和已知传播途径）来制定的。当然，我们华人素质高，如果大家刚从中国来，尤其从武汉来，自觉自愿在家中隔离14天度小假，那我相信当地政府卫生部门应该给你烧高香的，发感谢卡，因为咱们太会为他们着想了。

5.    一个特殊的建议

这个建议跟新冠状病毒无关。如果你或家人得病了必须在美国住院，而你在过去的六个月中（不是14天也不是一个月，是过去的六个月）在中国或其他国家住过院（定义为overnight stay in hospital）,  请你也务必告诉你的主管医生。有些医院也许会做一个超级细菌的筛选试验。但不是所有的医院都做。告诉他们没坏处。

抱歉，今天写得太长了。累了，就此打住！祝大家勤洗手，身体健康！

关于我：毕业于中国某所医科大学公共卫生专业，1997年来美国留学2001年获科学博士学位，从2002年起“战斗”在美国某地区的Health Department，任职Sr. Epidemiologist (高级流行病学工作者)和流行病部门经理。去年光荣退休。“专家”谈不上，但是通过工作在美国第一线的17年中积累了不少经验，也学到了书本上学不到的知识。曾参与或领导了大几百个大大小小的传染病爆发，涉及的传染病有很多种，从空气传染的麻疹肺结核到呼吸道传染的百日咳和流感，从食物传播的甲肝和沙门氏菌肠道炎到蚊子传播的西尼罗河和塞卡，从环境传播或人到人传播的Norovirus肠炎／肠道病毒引起的脑脊膜炎到水传播在高尔夫球场的寄生虫疾病。也曾为地区0病例的萨斯（SARS），中东病毒（MERS），埃博拉（EBOLA）忙得不可开交。我也曾经和美国联邦CDC的专家并肩合作调查疾病爆发并发表文章，也曾和其他州的专家一起电话会议为一个传染病的暴发共同寻找传染源。曾经因为作为第一作者报道了一例特殊的超级细菌病例获得了全球的关注，那篇文章获得了当年美国CDC最受关注的文章第一名，获得全世界排名top 100 (分母数是2.2 million). 那年被来自好几个国家的几十家媒体采访，其中也包括美国主流媒体NBC News & CNN. 传染病流行病现在已非是我的工作，因为我去年退休了，但那是我的passions之一。